※お名前
※生年月日
※身長	センチ
※体重	キロ
※結婚	結婚している 未婚
※子供	人
ご職業
現在通院中の疾患名	なし
今までかかった大きな病気や けが・手術歴	なし
服用中の薬	なし
今まで服用したことのある漢方薬	なし
顔色	普通 青白い 黄色い 黒っぽい 白っぽい シミが多い 赤ら顔
舌の色	普通 赤っぽい 紫っぽい シミ、斑点がある 苔がある
全身症状	冷えやすい（ 全身 手足 腰 お腹 他 ） 暑がり 顔がほてる 手足がほてる 風邪をひきやすい 疲れやすい
食欲	普通 ある ない
食べる量	普通 多い 少ない
その他症状	もたれやすい お腹が張る 胸やけしやすい げっぷ、ガス 胃痛 腹部の痛み
喉の渇き	ある なし
口・喉の状態	口が苦い 口の中が酸っぱい 口内炎がよくできる 唇が乾燥する 喉のつまり
頭痛	痛み方（ 刺すような痛み 鈍い痛み 嘔吐を伴う ） 頭が重い めまい ふらつき 立ちくらみ 髪の毛が抜けやすい 白髪が多い
耳目	目が疲れやすい 目がかすむ 目が充血しやすい 目が乾燥しやすい 白内障 緑内障 目の周りが痙攣する 耳が聞こえにくいことがある 耳鳴り
睡眠	寝つきが悪い 熟睡できない 夢をよく見る 途中で目覚める 睡眠薬を服用している 日中眠くなることが多い
胸部の症状	動悸 胸が苦しくなる
むくみ	全身 足 顔 朝むくむ 夕方むくむ 生理前むくむ
尿について	排尿　 回くらい 残尿感 トイレが近い 排尿痛 血尿 膀胱炎を繰り返す 糖尿が出る 尿の切れが悪い 糖尿が出る 糖尿が出る 尿の色（ 薄い黄色 濃い黄色 透明 ） 尿の量（ 普通 多い 少ない ）
排便	快便 便秘（ 1回/週 2-3回/週 一週間以上空く ） 下痢（ 1-2回/日 3-4回/日 5回以上/日 ）
その他の症状	該当する症状を選んでください 特になし 便秘と下痢を繰り返す 便意はあるが出ずらい 排便後ぐったり疲れる 便秘がちだが出ると軟便 排便後すっきりしない 痔
呼吸器	鼻水（ 透明 サラサラ 粘りがある 黄色 ） 鼻のかゆみ 副鼻腔炎 咳 痰（ 黄 白 ） 喘息 喉がつまる くしゃみ 花粉症
関節	肩や首が凝りやすい 腰痛 膝や腰がだるい 手足のしびれ 手や足の関節痛
皮膚	乾燥しやすい 皮脂が多い かぶれやすい 吹き出物（ いつも 生理前 ） あざができやすい
初潮の年齢	歳
周期	日 　 無月経 閉経 該当する症状を選んでください 順調 遅れがち 早くなる ばらばら
経血の状態	淡紅 紅 濃赤 黒っぽい 塊がある さらさら
経血の量	多い 少ない 普通
その他診断等	子宮内膜症・筋腫・腺筋症がある 流産経験がある
生理前について	イライラする 胸が張る だるくなる 他にトラブルがある
おりものについて	普通 常に量が多い さらさら 粘りがある 臭いがある
よく飲むもの	コーヒー お茶 冷たいもの 温かいもの 牛乳・ヨーグルト
タバコ１日	本
アルコール	週　　回
食事について	一日3食食べる 時間通り 時間ばらばら 外食が多い 間食を良くとる ごはんが多い パンが多い
睡眠時間	一日　　時間
寝る時間	時くらい
※送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

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